Primato della ricerca sulla clinica

Nella storia della medicina è capitato spesso che un clinico sia arrivato a trovare la soluzione di un problema prima che ci arrivasse un ricercatore.

Il caso più emblematico è quello di un problema come le infezioni: un ricercatore (Pasteur) riesce a scoprire che esistono microrganismi in grado di causare infezioni solo pochi mesi prima che muoia il clinico (Semmelweis) che ne ha intuito l’esistenza diciotto anni prima, mettendola in relazione alle numerose morti da sepsi puerperale che si avevano nel reparto di ostetricia dove lavorava.

Non solo: deriso e osteggiato dal mondo accademico dell’epoca, prima, e licenziato dal suo primario, dopo, muore in manicomio una dozzina d’anni prima che nei cadaveri venga documentata la presenza di batteri in grado di causare una sepsi puerperale (aveva sostenuto che ne era responsabile qualcosa che passava dalle mani degli ostetrici, che avevano effettuato autopsie, alle gravide, che poi aiutavano a partorire) e una ventina d’anni prima che venga riconosciuta la proprietà battericida della sostanza (il cloruro di calce) con la quale sosteneva fosse opportuno lavarsi le mani passando dalla sala autoptica alla sala parto, per evitare la carneficina.

Triste vicenda, ma, a risarcirlo di quanto fu costretto a subire, quarantadue anni dopo la sua morte la città che lo aveva trattato come un pazzo (Budapest), trovandone conferma nel fatto che questo poi lo facesse impazzire davvero, gli eresse una statua. E queste, senza dubbio, son soddisfazioni.

Col senno di poi è facile tifare Semmelweis, ma mettiamoci nei panni del professor Klein, che era il suo primario, e che del mondo accademico dell’epoca era autorevole esponente. Sul punto, quello della sepsi puerperale, la ricerca scientifica aveva raggiunto un pressoché generale consenso: era dovuta a umori mortiferi, c’era solo qualche dubbio sul donde sortissero. C’era chi sosteneva che fossero prodotti dalla putrefazione di fluidi che ristagnavano nell’utero dopo il parto; altri, però, sostenevano che questi umori mortiferi aleggiassero nell’aria e ad alcune donne causassero una ritenzione del flusso mestruale, che, ristagnando nell’utero, andasse incontro a putrefazione, eccetera, come sopra; da ultimo c’era chi pensava che la putrefazione avesse origine da gas e feci di cui l’intestino non riusciva a liberarsi perché compresso dall’utero gravido. Cazzate, sì, ma solo col senno di poi.

Col senno dell’epoca, era fin troppo ovvio che, a chiunque avesse osato azzardare un’ipotesi diversa, a buon diritto il professor Klein avrebbe potuto dire: «Guardi, lei ha due possibilità: prenda una laurea in medicina, una specializzazione in ostetricia e ginecologia, un dottorato in umori mortiferi, e poi ci confrontiamo. Oppure, più comodo per lei, mi ascolta e alla fine mi ringrazia, perché le ho insegnato qualcosa». C’è da giurarci che da tutte le taverne di Budapest si sarebbe levato un fragoroso applauso al grande Klein (che fa un po’ ossimoro, ma vabbè).

Questo, nel caso che ad azzardare l’ipotesi fosse stato un profano, perché, nel caso che ad azzardarla fosse stato un Semmelweis, il professor Klein avrebbe potuto dire, e anche qui a buon diritto: «Lei osa mettere in discussione il grande Virchow?». E qui, come in realtà accadde, Semmelweis aveva solo due scelte: tacere o insistere. Ed è sulla natura di questo eventuale insistere che occorre soffermarci, perché svela il punto di rottura che sempre incombe sul patto da tempo stretto tra ricercatore e clinico.

Noto è su cosa regga questo patto. Il ricercatore formula ipotesi e cerca prove che le possano validarle o invalidarle. Per farlo, ha bisogno, prima o poi, di verificarle sul piano clinico, dove possono trovare o meno la conferma di validità che hanno precedentemente ottenuto in vitro e/o sul topo, sul coniglio o su qualsiasi altro animale da laboratorio che, almeno in relazione a ciò che si intende testare, si ritiene abbia con l’uomo una affinità tale da rendere affidabili i risultati.

C’è voluto un po’ di tempo, ma oggi le verifiche sul piano clinico dell’ipotesi avanzata dal ricercatore sono parametrate in modo tale da far sì che i risultati siano comunemente accettati dal ricercatore e dal clinico. È dal clinico, d’altra parte, che vengono posti al ricercatore i problemi che nascono dalla pratica di tutti giorni.

Capita, ad esempio, che il clinico possa trovarsi dinanzi ad una polmonite particolarmente stronza. Dopo aver constatato che gli strumenti fin lì messigli a disposizione dalla ricerca non danno soluzione al problema, gli toccherebbe fare una telefonatina al ricercatore per dirgli: «Senti, avrei un paziente con una polmonite strana, resistente agli antibiotici. Direi sia virale, ma di polmoniti virali così io non ne ho mai viste, quindi...».

Già qui, però, può esserci il primo intoppo, perché al clinico può capitare di uscire fuori dal seminato e, come Li Wenliang, azzardare: «Sembrerebbe una polmonite da coronavirus, ma direi si tratti di un coronavirus mai visto, qualcosa di simile al virus della Sars del 2002, ma un po’ più fetente...». Nel caso di Li Wenliang, l’azzardo coglie nel segno, ma dall’altro capo del telefono può ben sentirsi dire: «Guarda, tu sei oculista e già è tanto che sconfini nella pneumologia, ma metterti pure a fare il virologo, per piacere, no. Mandami un tampone e aspetta la risposta, che spetta a me». Un fragoroso applauso dal vicino mercato del pesce e, visto che la Wuhan del 2020 non è la Budapest del 1847, qualche noia in più dalle autorità. Tranquilli, però, perché anche qui, se l’azzardo coglie nel segno, c’è la statua. Dopo morto, vabbé, ma non è il caso di star troppo a sottilizzare.

Stessa cosa accade al clinico, chessò, un’anestesista (qui con l’apostrofo, perché si tratta di una donna, la dottoressa Malara) che, all’arrivo di un paziente all’Ospedale di Codogno con febbre, dispnea, ecc., né cinese, né proveniente dalla Cina, decide di fargli un tampone perché sospetta possa trattarsi di Covid-19. Non dovrebbe farlo, perché nel caso di specie i protocolli non lo prevedono, e i protocolli sono stati stilati da ricercatori in vari campi (infettivologi, epidemiologi, esperti di statistica, ecc., e tutti di altissimo livello, con un distintivo dell’Oms o dell’Iss appuntato al bavero della giacca), eppure lo fa, a rischio che le detraggano dallo stipendio il costo del tampone, se il risultato depone per una polmonite da pneumococco, però portata in spalla come la statua della Madonna, se ingarra (pare che la statua, in questi casi, sia una costante).

Speriamo capiti eguale sorte al professor Spagnolo, che, senza essere un ricercatore (è primario di cardiochirurgia presso l’Ospedale di Monza), si è permesso di dire che col Covid-19 si muore per tromboembolia polmonare e che dunque un farmaco antitrombolico come l’eparina sia risolutivo, quando somministrato in tempo utile, ad evitare la morte del paziente, che è morte da tromboembolia polmonare provocata dal Sars-coV-2. Suppongo non sia difficile intuire cosa implichino queste affermazioni. Sul piano clinico, darebbero spiegazione di molte cose, in primo luogo del perché i morti da Covid-19 siano nella stragrande maggioranza soggetti che per età e comorbilità sono più portati ad avere una tromboembolia polmonare. I problemi, però, nascono sul piano della ricerca, perché come ha prontamente fatto notare il professor Klein de noantri a chi gli chiedeva un parere su un’ipotesi che non veniva formulata da un ricercatore ma da un clinico: «Le notizie affidabili non arriveranno da un medico anonimo, ma dal New England Journal of Medicine o da The Lancet». E qui c’è da rilevare che, in attesa della eventuale statua, al clinico che si è azzardato a formulare un’ipotesi non sono concessi neppure il nome e il cognome che ha.

Speriamo che il New England Journal of Medicine prenda in considerazione l’eparina, così, se l’ipotesi di Spagnolo si rivelerà una cazzata, potremo tutti tirare un sospiro di sollievo al sapere che la ricerca è riuscita a preservare l’intangibilità del suo perimetro. Questa soddisfazione, però, pare sia destinata ad essere rimandata: al momento il New England Journal of Medicine sta prendendo in considerazione il Remdesivir, e pubblica uno studio sull’impiego del farmaco in 61 pazienti, 8 dei quali esclusi ai fini delle conclusioni sugli effetti. Studio, dunque, sugli effetti del farmaco in 53 pazienti. E gli autori dello studio sono 56. A dimostrazione che la ricerca non lesina energie.